| 보험기간 : 20 년 월 일 부터 20
년 월 일 까지 |
| 피보험자 |
성 명 |
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주민등록번호 |
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| 직 업 |
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연 락 처 |
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| 계 약 자 |
성 명 |
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주민등록번호 |
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| 연락처 |
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팩 스 |
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| 주 소 |
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전보험사 |
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| 차량번호 |
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차 대 번 호 |
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차량사용용도 |
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| 차 명 |
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차 명 코 드 |
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연 식 |
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| 연령특약 |
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범위특약 |
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사 용 용 도 |
개인용 /
업무용 |
| 담보사항 |
담 보 내 용 |
가입유무 |
가 입 금 액 |
비 고 |
| 책임보험 |
대인Ⅰ |
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의무가입 |
오토 / 스틱 / ABS / 에어백 |
| 대인Ⅱ |
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의무가입(1000만원) |
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종
합
보
험 |
대물Ⅱ |
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무한(고정) |
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| 대물배상 |
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2천 / 3천 / 5천 / 1억 / 무한 |
자기신체사고
(자동차상해) |
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1천5백 / 3천 / 5천 / 1억 |
| 무보험상해 |
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2억(고정) |
자기차량손해
(차량가액) |
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자기부담금 |
| 긴급출동특약 |
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가입(고정) |
| 납입방법 |
일시납 / 2회납 / 4회납(자동이체)
/ 6회납(자동이체) / 신용카드 |
| 신용카드로 보험료를 납부하실 경우 |
| 카드번호 |
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카드소유자 |
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관 계 |
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| 유효기간 |
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카 드 사 |
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할부기간 |
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| 의뢰보험사 |
엘지 / 삼성 / 한화 / 동부 / 현대 / 동양 / 쌍용 / 제일 / 그린 / 롯데 |
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이 름 |
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상 담 내 용 |
| 연 락 처 |
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| 팩 스 |
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| 이 메 일 |
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| 영업신조 |
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| 인 사 말 |
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